ความตื่นตัวเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหักในผู้สูงวัย ทำให้เกิดความสนใจที่จะป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุนอย่างกว้างขวาง บ้างก็เป็นความเข้าใจที่ตรงตามความจริง เช่น ยารักษากระดูกพรุนนี้ ปกติใช้กันแค่ 5 ปี เพราะผลวิจัยมีแค่นั้น การใช้เกิน 5 ปี มีรายงานว่าเกิดผลเสียคือกระดูกอาจหักมากขึ้น และอาจเป็นกระดูกหักชนิดอันตรายยิ่งขึ้น ยารักษากระดูกพรุนชนิดฉีดรุ่นใหม่นั้น ฉีดแล้วหยุดไม่ได้ เพราะผลวิจัยพบว่าถ้าหยุดเมื่อไหร่จะทำให้กระดูกหักมากขึ้น เมื่อตัดสินใจฉีดแล้วก็ต้องฉีดกันตลอดไป
แต่มีหลายประเด็นที่เป็นความเข้าใจผิด หรือเรียกว่ามายาคติ ซึ่งผมได้รวบรวมไว้ดังนี้
มายาคติ 1 เข้าใจผิดว่ายารักษากระดูกพรุนป้องกันกระดูกหักได้ 40-68%
ความเป็นจริงคือยารักษากระดูกพรุนป้องกันกระดูกหักได้น้อยกว่า 5% ความเข้าใจผิดนี้เกิดจากวิธีการนำเสนอความเสี่ยงที่ทำให้เข้าใจผิดว่าการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risk reduction-RRR) นั้นเหมือนกับการลดความเสี่ยงสัมบูรณ์ (absolute risk reduction-ARR) ผมขอขยายความตรงนี้หน่อย ตัวอย่างที่ 1 งานวิจัยเมทาอะแนลิซิสขนาดใหญ่ มีคนไข้ในงานวิจัยทุกชิ้นรวมกัน 39,197 คน เกิดกระดูกหักขึ้น 3,036 คน (7.7%) ในกลุ่มใช้ยาจริง 21,355 คน เกิดกระดูกหัก 1,268 คน (5.9%) ในกลุ่มใช้ยาหลอก 17,862 คน เกิดกระดูกหัก 1,768 คน (9.9%) เท่ากับว่ายาลดการเกิดกระดูกหักได้ 4% นี้เป็นการพูดถึงการลดความเสี่ยงแบบสมบูรณ์ (ARR) แล้วคนทั่วไปเข้าใจและรู้ได้ทันทีว่ามันลดการเกิดกระดูกหักได้นิดเดียว แต่เปลี่ยนวิธีนำเสนอว่าในงานวิจัยเดียวกันนี้ ยาลดความเสี่ยงกระดูกหักได้ 40.4% นี่เป็นการพูดถึงการลดความเสี่ยงแบบสัมพัทธ์ (RRR) ตัวเลขดูดีมาก ที่จริงเป็นตัวเลขเดิม 4% นั่นแหละ เพียงแต่เอามานำเสนอคนละแบบ
อีกตัวอย่างหนึ่ง เอางานวิจัยต้นแบบที่ทำให้อย.สหรัฐฯ อนุมัติให้ใช้ยาฉีดรุ่นใหม่ denosumab รักษากระดูกพรุน เขาทำวิจัยโดยเอาหญิงหมดประจำเดือนที่อายุ 60-90 ปี (ส่วนใหญ่ค่อนไปทาง 90 ปี) ที่เป็นโรคกระดูกพรุน มีคะแนน T-score อยู่ระหว่าง -2.5 ถึง -4 จำนวน 7,868 คน มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดยา denosumab ขนาด 60 มก.เข้าใต้ผิวหนังทุกหกเดือน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก ทำอย่างนี้อยู่ 36 เดือนแล้วจึงประเมินการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลังของแต่ละกลุ่ม พบว่ากลุ่มฉีดยาจริงมีกระดูกหักเกิดขึ้น 2.3% กลุ่มฉีดยาหลอกมีกระดูกหักเกิดขึ้น 7.2% เรียกว่ายาจริงกระดูกหักน้อยกว่ายาหลอก (absolute risk reduction – ARR) 4.9% ทั้งนี้ต้องขยันฉีดยาจนครบสามปีนะ ลดโอกาสหักได้ 4.9% แต่ถ้าเอา 7.2 -2.3 แล้วหารด้วย 7.2 คูณด้วย 100 ก็จะได้ตัวเลขใหม่เป็นความเสี่ยงสัมพัทธ์ (ARR) 68% ซึ่งดูดีกว่า 4.9% แยะ แต่เป็นผลวิจัยเดียวกัน นี่ยังไม่นับประเด็นปลีกย่อย เช่น เขาจงใจนำเสนอเฉพาะกระดูกสันหลัง เพราะยาจริงดีกว่ายาหลอกมากๆ แต่ส่วนอื่นเช่นที่สะโพกซึ่งยาจริงต่างจากยาหลอกเพียง 1.5% เขาเอามาเสนอ หรือไม่ไฮไลต์ ทำให้ลูกค้าเข้าใจคุณค่าของสินค้าซึ่งก็คือยาของเขาผิดความจริงไปแยะ
มายาคติที่ 2 เข้าใจผิดว่ากินยาหรือฉีดยาตอนนี้จนครบ 5 ปีแล้วจะป้องกันกระดูกหักในวัยชราได้ตลอดไป
สมมุติว่าตอนนี้อายุห้าสิบกว่าหรือหกสิบกว่า กินยาฉีดยาไป 5 ปีแล้วก็หวังว่า เมื่อชราภาพอายุ 70-80 ปีกระดูกจะหักน้อยลง นี่เป็นความเข้าใจที่ผิด เพราะงานวิจัยพบว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกหักได้เฉพาะช่วงที่ฉีดหรือกินยาอยู่เท่านั้น ไม่ส่งผลต่อเนื่องเมื่อความชรามาเยือนหลังจากใช้ยาครบ 5 ปีแล้ว ซึ่งตอนนั้นไม่ว่าจะยังได้ยาหรือหยุดยาแล้ว เราก็ยังไม่มีข้อมูลเลยนะว่ายารักษากระดูกพรุนจะยังมีประสิทธิผลป้องกันกระดูกหักในตอนนั้นได้ มีแต่ข้อมูลว่าหากใช้ยานานกว่าห้าปี หรือเมื่อหยุดฉีดยาแล้ว อาจเกิดกระดูกหักมากกว่าตอนใช้ยา
มายาคติที่ 3 เข้าใจผิดว่ากระดูกพรุนหรือคะแนนความแน่นของกระดูก (T-score) ต่ำ เป็นสาเหตุโดยตรงของการเกิดกระดูกหัก
ความเป็นจริงก็คือการมีคะแนนความแน่นของกระดูกต่ำนั้นเกี่ยวข้องกับการเกิดกระดูกหักมากขึ้นก็จริง แต่ไม่ได้เกี่ยวข้องในเชิงเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน สิ่งที่เป็นสาเหตุของการเกิดกระดูกหักอย่างแท้จริงคือการลื่นตกหกล้มหรืออุบัติเหตุต่างๆ ซึ่งสัมพันธ์กับ (1) ความสามารถในการทรงตัว ซึ่งเป็นผลจากการฝึกใช้สติ สายตา หูชั้นใน กล้ามเนื้อ และข้อ ให้ทำงานร่วมกัน (2) การใช้ยาบางอย่างซึ่งอาจทำให้ลื่นตกหกล้มเพิ่มขึ้น เช่น ยาลดความดัน ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า ยาลดไขมัน (3) การขาดการออกกำลังกายและมีกล้ามเนื้อลีบหรือเป็นคนง่อยเปลี้ยเพลียแรง (frailty syndrome) (4) การขาดการจัดการสภาพแวดล้อมเพื่อป้องกันอุบัติเหตุการลื่นตกหกล้มในผู้สูงวัย
ดังนั้น ลำดับความสำคัญสูงสุดของการป้องกันกระดูกหักจึงอยู่ที่การป้องกันการลื่นตกหกล้ม ไม่ใช่การกินหรือฉีดยารักษากระดูกพรุน
คอลัมน์: สุขภาพ เรื่อง: นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
